Prioriteringer i sundhedsvæsnet

februar 1, 2019

Skal alle behandles?

Hvordan skal vi få pengene til at række i sundhedsvæsnet? Hvem skal behandles og hvem skal ikke behandles? Dette er blot nogle af de spørgsmål, der debatteres i øjeblikket. Men måske skal debatten starte et andet sted? Måske skal vi først finde ud af hvem og hvordan vi prioriterer, inden vi beslutter hvad der skal prioriteres? Det undersøgte Teknologirådet allerede for 12 år siden, og når man læser rapporten igennem, kan man se, at anbefalingerne er lige aktuelle i dag som for 12 år siden.

Nedenstående er korte udklip af rapporten. Hvor der også er klare anvisninger på, hvordan vi kan lave inddragelsesprocesser, så et bredt udsnit af aktører og stakeholders kan blive enige om, hvordan vi skal prioritere i sundhedsvæsnet. Det er nemlig hverken den enkelte læge eller politiker som skal beslutte det.

Der er ingen tvivl om, at der er ualmindelig langt mellem det demokratiske ideal og den sundhedspolitiske virkelighed. Beslutningerne om, hvordan sundhedsvæsenet anvender de samlede ressourcer, træffes ikke koordineret og transparent i nogle få afgrænsede fora. Fordelingen af penge og personale er resultatet af mange komplicerede prioriteringsprocesser.

 

Et tankevækkende regnestykke er gennemført af dr.med. og sociolog Tage Søndergaard Kristensen:

I 1935 var der ca. 15 ansatte på en typisk afdeling med 20 senge. Heraf var 4-5 sygeplejersker og én enkelt læge.

I 1995 ville en typisk afdeling med samme sengetal i stedet have ca. 80 ansatte, heraf 22 sygeplejersker og 9 læger. Det betyder at antallet af mulige relationer er 30 doblet (fra 105 til 3.169).

På samme måde er antallet af personalekategorier vokset – fra 4 i begyndelsen af 70’erne til 13 i 1995. Mens en afdeling i 1970 således kun havde 6 faggrænser at holde rede på, var der 25 år senere 78.

 

Et moderne sygehus er meget kompleks

Udviklingen afspejler, at en typisk afdeling i dag tilbyder langt mere diagnostik, behandling, genoptræning samt kontakter til praktiserende læge, kommunen m.fl. end førhen. Samtidig er antallet af behandlede patienter seks-syvdoblet, og indlæggelsestiden er faldet dramatisk. Alt i alt er den moderne sygehusafdeling ekstremt koordinationskrævende. At den fungerer, beror især på, at den er bygget op omkring en række fint afstemte rutiner og faste procedurer, hvor alle gør, hvad de skal, uden mange ord.

Ændrede prioriteringer betyder ændrede rutiner

Skal en ændret prioritering slå igennem permanent, må den også ændre på disse rutiner, som personalet er socialiseret i, og som hele organisationen hviler på. Det gøres i praksis sjældent med en beslutning i en politisk forsamling – eller en sygehusledelse.

Er nye behandlingsformer altid godt?

Principielt er det formentlig lige svært for professionelle klinikere og folkevalgte at se bort fra en ny behandling, hvis nytte er usikker eller omstridt. Men dels kan de professionelle nok bedre fortolke den videnskabelige tvivl. Dels kan de træffe konkrete beslutninger for hver enkelt patient. Politikeren må nødvendigvis forholde sig generelt til en bestemt gruppe mennesker med samme diagnose.

Prioriteringer kan være svære at foretage

Derfor vil politikeren have stærke tilskyndelser til at overlade prioriteringen til det kliniske niveau – navnlig hvis den samtidig er teknisk betonet og baseret på delvis usikre præmisser. Hertil kommer, at offentligheden (der ikke er tvunget til at vælge) gennemgående oplever beslutninger af denne art som kyniske og ufølsomme – hvad de på sin vis også er.

Systemet spænder ben for prioriteringer

Prioriteringer vil ofte have høje politiske omkostninger for dem, der ender med ”aben”. Derfor kræver de ikke bare modige enkeltpolitikere, men også en gensidig solidaritet imellem dem. De skal stole på, at alle fastholder deres medansvar, og at ingen senere forsøger at score billige point. Når politikerne har svært ved at træffe beslutninger om prioriteringer, er det sjældent et spørgsmål om enkelte politikeres inkompetence eller fejhed, men om vanskeligheder, der er indbygget i systemet.

Megafonprioritering  – De der råber højest får mest

Megafonprioritering skævvrider til fordel for de stærke patientgrupper og de mest prestigefyldte og ofte højteknologiske behandlinger. Det bidrager til vilkårlighed og fremmer enkeltsager. Megafonprioritering giver magten til dem, der råber højest. I alle grupper på alle workshops i forbindelse med rapporten blev der peget på, at trods idealet om lige adgang til behandling, sker der en skævvridning mellem de forskellige sygdomsgrupper og patienter.

Patientforeninger går i strategiske alliancer med overlæger, der ønsker at styrke eget forskningsområde. Sammen med medicinalindustrien danner de en meget magtfuld triade, som kan sætte en dagsorden i medierne og gavne deres egen sag på bekostning af svage patientgrupper. Ingen fører de medicinske eller psykiatriske patienters sag med samme professionelle styrke som kræftpatienternes, muskelsvindsramtes, hjerteforeningen eller andre indflydelsesrige patientforeninger.

Medierne lægger pres

Politikere kan blive presset til at træffe ”populære” beslutninger for at få positiv medieomtale. Er en patienthistorie først bragt op i medierne, er det nærmest umuligt for politikerne at sige nej til behandling eller prioritering. (Tænkt eksempel fra debatten: Prioriterer en politiker hofteoperationer over hjerteoperationer, vil medierne straks finde frem til et barn med en hjerte-sygdom).

Du kan læse mere her og her, eller kontakte projektleder Gy Larsen +45 30 78 51 66 gl@tekno.dk